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3047798688@qq.com中原新闻网邯郸讯（记者申同庆 通讯员闫树英 王志和）自2019年涉县医保局成立以来，始终坚持医保基金监管“全覆盖”、“零容忍”，形成了“1+2+3+4”工作模式，即营造一个氛围、强化两个保障、实行三项举措、健全四项机制，欺诈骗保行为得到有效遏制。截至目前，共拒付违规费用3600余万元，行政处罚200余万元，暂停定点医药机构20家，解除定点9家，确保了医保基金运行安全。
加强政策宣传，营造浓厚氛围
社会宣传广覆盖。充分利用每年的集中宣传月活动，通过发放宣传资料，制作宣传栏、展示栏、标语横幅，LED显示屏等方式，深入开展打击欺诈骗保系列宣传活动；同时制作欺诈骗保典型案例，利用电台、电视台、微信公众号、小视频等多种形式进行广泛宣传，营造维护基金安全人人有责的良好氛围。
“六进”活动零死角。深入开展医保基金安全宣传“六进”（进单位、进乡镇、进社区、进医院、进村卫、进药房）行动，采取发放宣传资料、现场讲解等多种形式，大力宣传医保基金安全知识。
警示教育防风险。2019年以来，先后多次组织召开由各定点医药机构负责人、医保医师、医保专管员参加的打击欺诈骗保专项治理暨警示教育大会，学习贯彻落实国家、省、市对打击欺诈骗保工作的批示，播放警示教育专题片，对查处的典型案件进行通报，起到查处一案、警示一片的震慑作用。
强化两个保障，提供有力支撑
强化制度保障。县委县政府高度重视打击欺诈骗取医保基金工作，先后多次调度打击欺诈骗保工作，并成立了医保局、公安局、审计局、财政局、卫健局等11个部门组成的防范化解医疗保障基金风险工作领导小组，制定明确领导小组成员单位职责分工，加强相互协调配合，形成监管合力，共同做好防范化解医疗保障基金风险工作。
强化队伍建设。（1）完善机构设置。在医药保障监管科基础上，专门组建医疗保障基金监察大队，强化执法处罚，在处理欺诈骗保案件时不仅能够暂停协议，而且增加了行政处罚的手段，加大了对违法违规行为的处罚力度；（2）壮大监管力量。在招聘招录的20名新职工中，择优选择充实监管队伍，监管人员由4人增至10人，监管队伍不断壮大。
实行三项举措，震慑骗保行为
强化医保日常监管。（1）突出重点，实施分类监管。将监管对象分为二级及以上公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗机构、定点零售药店、诊所和参保人六类，针对不同对象特点采取不同稽核方法。（2）全员参与，实施网格化监管。针对全县定点医药机构点多、线长、面广的实际，绘制了点位分布图。将全县定点医药机构划分两个监管责任区，全员参与，分工包片监管，将监管任务层层分解，责任到人。对于重大监管事项实行集中统一监管，全面做到“监管抓经常、监管在日常，监管成常态、监管无死角”。（3）交叉互查。先后与临近兄弟县区采取交叉互查、交叉互访的形式进行检查，既查出了问题，又交流了经验作法。
加强医保协议管理。在协议制定上下功夫， 完善协议内容，量化考核指标。在医疗服务协议内容设定上，结合涉县实际，对医疗保险服务协议进行完善，尽量将管理要求全部列入协议之中。制定了《医疗保障定点医药机构考核及信用评价管理方案》，遵循保障基本、公平公正、权责清晰、动态平衡的原则，考核等级与定点医药机构履约保证金扣拨、监管等级分类、医保服务协议续签、定点退出相挂钩，执行定点医药机构年终考核，对考核不合格的定点医药机构解除（终止）医保服务协议，情节恶劣的，直接纳入医保信用“黑名单”。
利用好医保大数据智能监管。充分利用国家医保系统平台，运用大数据技术，推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变。充分发挥防挂床软件信息化监督检查功能，对经大数据筛查出的同一时间地点入院、住院频次高、大额检查诊疗患者等高风险重点人员信息，进行实时监控、实时比对、实时预警。
健全四项机制，实现长效监管
健全行政执法机制。理顺监管执法职责、组建“医疗保障基金监察大队”，明确专职监管人员，全面推动取得罚没许可资格、医保基金监管人员取得行政执法资格。强化纪律作风整顿，深入开展政策法规和监管业务学习培训，全面提升基金监管人员综合素质和履职能力。
健全监督检查机制。综合运用日常巡查、专项检查、 交叉互查、飞行检查、聘请第三方检查等检查方式，持续发力、全面覆盖，确保查深查透查细。
健全举报投诉机制。制定《欺诈骗取医疗保障基金举报线索办理规定》，进一步发挥投诉举报工作在医保监督工作中的特殊作用，设置举报专线，通过微信公众号、网站、媒体、宣传手册等渠道向社会公布，及时受理各种投诉举报。
健全社会监督机制。组建以人大代表、政协委员、 新闻媒体和群众代表等各界人士参与的社会监督员队伍，开展多种形式监督活动，形成多方联动、齐抓共管的浓厚社会共治氛围。
医保基金监管是一项长期性工作，下一步，涉县医保局将三措并举，持续推动医保基金监管：一是进一步加强宣传力度，深化打击欺诈骗保高压态势，在全社会持续营造维护医保基金安全的良好氛围；二是进一步加强定点医药机构监督力度，强化日常监管和案件查处，营造“不敢违、不能违、不愿违”社会氛围；三是进一步加强部门协调联动。不断完善联合监管机制，加强与卫健、市场监管、公安、司法等部门的沟通，部门联动，合力打击骗保行为。
